痛风,不能吃海鲜喝啤酒我相信但,不能喝果汁,不能喝可乐是咋回事?
痛风及高尿酸血症的治疗需要用碳酸氢钠来碱化尿液, 这是个根深蒂固的观念, 无论是病人还是部分医生,都觉得是理所当然,但——这是错误的观念,是江湖中的传说,是代代相传的神话。
梦里桥犹在人说无桥不成路,我从家乡走来,逶迤至此,我从儿时走来,光阴漫漫,注定要过桥的。我过的第一座桥是老家村头的石桥,他让我走出生我养我的地方,开始了异于父母的人生旅途。而如今,一年几次,他依然接我回家,安抚安抚我那需要慰藉的心。想时能相见,就是极其欣慰的事了。但我要说的是另一座桥。那座小桥已经不在了。当年,我第一次在他面前驻足时,桥头已经挂着“危桥,车辆禁止通行”的牌子,此两三年后,他彻底归于尘土,归隐于人们的记忆,藏到我的梦中去了。我的行医之路是这座小桥开始的。那时小桥不嫌弃河边的乱草碎叶,不畏惧河底的浊水污泥,历经数十年的风雨,在河上默默地伫立着。在我,他连接了河岸的两个希望之门,也引导着我从梦想走向了现实。那座已经消失了的虞河之上的小桥,那座连接着医学院和人民医院的小桥,我,至今还不知道他的名字。那时,我还在医学院学习,到人民医院见习是定时要做的功课,我和同学们穿过医学院的南门,路过小桥 ,就来到了人民医院的北门。桥很旧,几根栏杆锈迹斑斑,桥很短,不过二三十步。多少次,我们带着喜悦,带着希望,带着崇拜,来到医院那些德高望重的专家们面前,聆听教诲。那时,第一次见到了医院的前辈老师们,像内一科的王善言刘登岳主任,内二科的李承璐主任,内三科的王连云主任,不记得他们说过的哪句话了,也不记得他们指导的具体临床技巧了,但他们的风范和气质至今仍在影响着我。后来的实习也是在人民医院完成的,我依然来往于小桥之上,在医院度过了难忘的大学里那最后一段的时光,医院年长的大夫都成了我的老师,他们给了我作为一个医生的临床启蒙训练,使我从一个生涩的医学生由此开始转变成一个合格的临床医生,我至今感激所有的老师们。他们或近花甲,或值盛年,或当青春,都尽心传授自己的心得所学,有时是查房答疑,有时是病例讨论,有时是专题讲座,都在传递着职业的素养,在有意无意中、在举手投足中,都在延续着医学之道。在医学事业的传承中,在医院发展的历程中,老师们不都是一座座桥吗?彼此的沟通,上下的交流,左右的传递,使我从他们手里接收了知识、技能、责任。当下,已年近不惑的我,在门诊上时常碰到肾内科的李新东主任、呼吸科的縢琳主任、血液科的于民海主任、心内科的赵令时主任,在当时我曾虔诚地跟随在病床前、讲台下,时光荏苒,宛如昨日。那时的虞河就像落魄的老人,两边是枯藤老树,河底积水漫流,与那座寂静老迈的小桥倒是相称。桥头便是古老的乐道院遗址,在此孕育了百年的人民医院成了我从医的迦南之地。彼时,医院还没有今天的门诊楼和住院大楼,中央广场是东西向的大街,天天拥簇着熙熙攘攘的人流,广场中央那两颗大树站立在当时急诊科门口两侧,很是威严。毕业后,我来到医院工作,虞河之上的那座小桥早已隐退,先是有条索横于桥头,告知禁行,继之在不知道的某个日子彻底告退了。虞河日新月异地变化着,如今已是林秀水清、美景胜地,医院也在突飞猛进地发展着,生机蓬勃、前程似锦。当我漫步在清幽的乐道广场,仍会想起那座小桥,想起乐道院,想起医学院教授们,想起医院的老师们。那座小桥守望在老家村头,守望着我的少年岁月,他时常出现在我的梦里。那座小桥已经不在了,他守望在我的记忆尽头,守望着我的成长岁月,他也时常出现在我的梦里。(风湿免疫科,李明)注:我从潍坊医学院毕业到一河之隔的潍坊市人民医院工作已经20年了,从事风湿免疫专业也十五年了。那些人,那些事,那些老师,那些病人,是我生命中多彩的源头,心存感激,感谢万物
春节前,她又来到我的门诊,像过去的十年里坚持的那样,挂上号,安安静静地在诊室外等候,等我叫到她的名字,微笑着走进来,与以往不同的是,这次,抱着她的孩子,一个活泼伶俐的小男孩,旁边,陪同她来的,是一个沉稳的男子。男子默契地接过孩子,她静静地说说病情,最后摸摸孩子的头说“瞧,我的孩子”,我笑着问了几句,点点头,在电脑里敲上要做的检查。她道声谢谢,出去排队缴费了。前后不过6分钟,她带来的那种从容、自信、温暖使我整个上午呆坐诊室的疲劳消散了大半。三年前,她因胎儿不足月有早产迹象在产科住院,我去会诊时,她急切地问“孩子会不会有事?”我笑说“放心吧,早出来放温箱里倒比里面好呢”“好吧,孩子好就行,一切靠你们了”四年前,也是在这间诊室,她来复诊,当我看完化验单,说“不错,您的病情又稳定一年了。”她盯着我的眼睛,怯怯地问“我可以要孩子吗?我结婚已经2年了”。“目前的治疗水平,允许你有一次冒险的机会,和你丈夫商量一下,我可以和你们一起面对”此后的一年中,她怀孕后几乎每月一次来医院复诊,每次跑完产科跑风湿科,不停地排队,枯燥的等候,但,她从来都是安静的,平和的。有时加药,有时减药,有时做上一大堆检查,她很少问这问那,好像一开始她早就知道我的这些安排。在怀孕5个月的时候,她查出尿蛋白突然增加了,我有些紧张了,说“麻烦,要加加药了”,当她发现我把激素的用量增加了一倍时,依然淡淡的说“奥,又加量了”。六年前,在经历了四年的治疗后,她的病情第三次复发,因面部红斑,尿蛋白出现,她又住院了,主任大查房,她说了几遍“这病这么难治啊”,这个二十四岁的姑娘显得十分忧郁,但脸上仍是微笑,要知道,她才结婚。十年前,因为发热关节痛,她住院了,那时,我们科室成立不久。一番检查以后的一天,我把他父母叫到办公室,告知他们“系统性红斑狼疮”的诊断并大体介绍了这个令人讨厌的疾病,母亲顿时泪流满面,父亲沉默不语。等三天后,她独自面对我的时候,她似乎平静,只是表示:没办法,只能靠你们了。十年了,她几乎和我们科室一起成长,风湿科不断壮大,他的病情历经波折也在一步一步稳定,她已经收获了爱情、有了家庭、有了可爱的宝宝。十多年前,和她差不多同时诊断为这个病的那群女孩子有十多个。任性的,怕用激素后不再漂亮偷偷停用激素的,已经走了好几个。一开始就拒绝西医治疗,苦口婆心还以为我们骗她的,跑去看中医的,已经走了好几个。斤斤计较,复诊时不是要求不做检查,就是要求快减药的,有好几个病情还在反复中。她可能不知道,她在整个治疗过程中,她的平静、自信,她的对于我们的倾心的依赖和信任,支撑起多少次我们的信心,当大量激素使她的美丽面庞不再悦目时,当她诉说她走路时髋部有些疼痛时,当她尿蛋白反复出现需要变换治疗方案时,当有一次医嘱未交待明白出现肝损害时,我们纠结着想怎样措辞告诉她才让她接受时,她的信任的眼神和平和的语气总能给我们进一步的勇气。我是医生,我别无所求,递给我你的手,我才会尽量帮你过河。风湿免疫科李明
风湿免疫科用药与男女备孕及妊娠的当前共识以下认识来源于最新国际指南及国内专家的意见风湿免疫病常累及育龄期妇女,随着对该类疾病研究的深入和治疗手段及药物的增多,男女风湿病患者生育期的治疗越来越得到医患双方的重视,风湿科常用的药物也越来越有效的应用于男女生育期中。一、风湿科常用的消炎、镇痛、退热药物包括糖皮质激素、非甾体抗炎药、扑热息痛、秋水仙碱、曲马多和加巴喷丁和普瑞巴林等。激素:激素在孕期的使用等级是C级(可用)。整个孕期可用强的松。英国的指南认为孕期使用强的松的证据等级是A级,100%可以用,但也有报道认为激素在孕早期会轻微增加新生儿唇裂几率故需要慎用。强的松龙包括甲级强的松龙在整个孕期也是可以使用的。即便如此,孕期对于激素的使用剂量还是需要掌握在最低剂量使用,因为使用剂量超过15mg有增加孕妇宫内感染和早产的风险。强的松在哺乳期也是可以使用的,但是需要掌握剂量。用药剂量在20mg以上后,需要在用药4个小时以后哺乳。备孕期男性可用激素,但是主要推荐短效剂型,如泼尼松和甲强龙。非甾体抗炎药:在孕期的使用目前主张使用非选择性的非甾体抗炎药,因为选择性的COX-2抑制剂资料有限,所以目前并不推荐。另外,需要选择半衰期比较短的非甾体抗炎药,间断、小剂量地使用。同时应遵照孕早期慎用、孕中期可用、孕晚期不用的原则,因为非甾体抗炎药在孕早期会有轻微增加胎儿致畸和流产的风险。孕晚期不用主要是因为会有引起胎儿动脉导管狭窄或者早闭并肺动脉高压及胎儿肾脏的损害。所以非甾体抗炎药在孕早、中、晚期的使用不太一样。非甾体抗炎药在哺乳期可用。男性可以使用非选择性的非甾体抗炎药。阿司匹林使用比较独特,小剂量或者大剂量的阿司匹林不增加产前并发症或新生儿死亡的风险。美国和英国的指南都明确提出孕期长期使用小剂量阿司匹林可避免孕期的先兆子痫的风险,目前还没有男性使用阿司匹林是否影响怀孕的资料,但是理论上是无害的。秋水仙碱的部分研究表明:秋水仙碱对男女生育能力无明显负面影响。男性痛风患者在备孕期可以使用,但是需要注意小剂量使用,即每天三次,每次一片。扑热息痛也是在男女备孕期及女性孕期和哺乳期可以使用的药物。孕期使用原则是间断使用,长期使用可轻度增加儿童哮喘的风险。孕期第4至14周需要特别注意一下,有报道显示这段时间的用药会增加胎儿隐睾的风险。女性哺乳期的止疼药首选扑热息痛。男性备孕期资料有限,但是女性资料显示能用,理论上男性使用也是无害的。曲马多:目前没有高质量的研究推荐使用,但是理论上来说是可以使用的。加巴喷丁:目前缺乏足够的证据用于治疗孕期慢性疼痛,不主张使用。表1男女备孕期及女性孕期和哺乳期消炎、镇痛、退热药物使用总结二、风湿科常用药DMARD包括羟氯喹、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、他克莫司、来氟米特、环磷酰胺、环孢素、柳氮磺吡啶和沙利度胺等。羟氯喹在孕期可用,是备孕女性风湿病可选药物之一,且孕期应该持续使用。哺乳期可用。美国儿童学会认为氯喹和羟氯喹均可用于哺乳期。男性备孕期也可以用。柳氮磺吡啶在孕期可用,但是需要同时补充叶酸(5mg/d)。因为柳氮磺吡啶抑制叶酸的生成,有增加神经管畸形和心血管缺陷风险,补叶酸可以降低风险。足月产婴儿的母亲哺乳期可以使用柳氮磺吡啶。但是早产的婴儿,母亲在哺乳期不能用柳氮磺吡啶,会引起新生儿黄疸。柳氮磺吡啶会引起男性的不育,主要是精子数量和活力的减少。但是不影响精子质量。硫唑嘌呤小剂量可用。孕期可用,但是使用剂量应该小于2mg/Kg.d。哺乳期也可用。对男性生育影响不大。但应控制剂量小于2mg/Kg.d。环孢素孕期可用,但是需要控制最低有效剂量:2.5~5.0mg/Kg.d。哺乳期女性亦可用,男性备孕期间可用。他克莫司的使用参照环孢素,孕期和哺乳期可用,但是需要注意在最低有效剂量下使用。男性备孕期可用。甲氨蝶呤在孕期不能使用。孕期不能使用任何剂量。备孕前3个月使用过甲氨蝶呤,在孕期和孕前一定要补充叶酸。如果在使用该药的同时意外怀孕,要第一时间停药,并及时补充叶酸。且在医生的严密监控下评估胎儿的风险。哺乳期也不可使用。因存在理论风险并缺乏足够的证据。根据有限证据男性在备孕期可以使用小剂量进行备孕。来氟米特在孕期禁用,基于有限的证据,来氟米特在孕期不推荐使用。正在使用的患者,若备孕需要换为其他孕期可用药物,并用消胆胺洗脱(洗脱11天,停半月后,测血浆来氟米特的浓度,当浓度小于0.02,则不用继续洗脱,等待半年后可以备孕)。尚无人类研究发现来氟米特洗脱后增加先天畸形发生率的证据。如果在服用来氟米特过程中意外怀孕,需要立刻停药,并且用消胆胺洗脱,来氟米特在哺乳期也不能使用,英国指南指出男性备孕期是可以使用来氟米特的。吗替麦考酚酯/霉酚酸酯在孕期禁用,备孕前至少停药6周,哺乳期禁用,男性备孕期可用。环磷酰胺在孕期、哺乳期、男性备孕期均不能使用,是明显致畸剂,若想怀孕,备孕前至少停药3个月。沙利度胺在孕期是禁用的,尤其是早孕时期。目前缺乏沙利度胺对男性生育的影响的资料。 表2男女备孕期及女性孕期和哺乳期DMARD使用总结注:吗替麦考酚酯在怀孕前需停用6周以上;甲氨蝶呤需停至少3个月,CTX需停半年以上,LEF需清除治疗后,停药半年。三、风湿科常用生物制剂类药物包括抗TNF制剂、抗CD20单抗、IL-6单抗、阿那白滞素、贝利木单抗、阿巴西普等。孕早中期属B/C级,因胎体内药增加,孕34周后为C/D级;孕3月内几乎不过胎盘:至少孕前可用,受孕前不需洗脱期。与健康人群比较,孕期用药未增加胎儿伤害风险。用药风险/利益比需个体化。孕早中期可用生物制剂。多数TNF抑制剂,利妥昔单抗,IL-6单抗,IL-8单抗,贝利木单抗多含lgG–Fc:,lgG以时间依赖方式选择性通过胎盘,孕早期(头3个月)很少通过,孕12周开始渐多,孕36周时与孕妇相同,孕36-40周超过母体。哺乳期是否可用生物制剂仍存在争论,可用依据包括:乳汁中检测出极低浓度的生物制剂;乳汁给新生儿增加的是lgA抗体(而非lgG);口服生物制剂无生物利用度。禁用依据包括:是否分泌入乳汁不明确;对儿童长期影响不明确;用药经验不足。孕早期可用TNF抑制剂(B类)。其中孕早期可用戈利木单抗,整个孕期可用塞妥珠单抗,因其更少通过胎盘,英夫利昔单抗可用至孕16周,而依那西普和阿达木单抗可用至孕中期,如为控制病情,可持续用至孕晚期,产后婴儿应避免接种活疫苗直到7月龄后。塞妥珠单抗是孕期最安全的TNF抑制剂,抗TNF单抗的聚乙二醇化Fab’段,无Fc段,理论上不通过胎盘屏障。其动物实验证明跨胎盘转运量相当少。哺乳期可用TNF抑制剂,但慎用。男性备孕期可用抗TNF制剂,基于有限证据,男性备孕期可用英夫利昔单抗、依那西普和阿达木单抗,大部分研究不影响男性生育。托珠单抗(C类)怀孕前至少3个月应停用,但孕早期意外使用托珠单抗可能无害,目前尚缺乏哺乳期使用资料,尚无男性备孕期使用托珠单抗资料,但可能无害。利妥昔单抗(C类)孕前6个月应停用,有限证据并未发现是一种致畸剂,仅在孕中晚期用该药与新生儿B细胞缺陷有关,因此孕早期意外用可能无害。目前尚缺乏哺乳期用的资料基于有限证据,男性备孕期间可用。阿那白滞素(B类)、贝利木单抗与阿巴西普的孕期使用证据有限尚不足以制定推荐意见,但孕早期意外使用可能无害。目前尚缺乏哺乳期用的资料,尚无男性备孕期用的资料,但可能无害。以上内容可简单总结如下:孕早期可用TNF抑制剂,其他(阿巴西普、贝利木单抗、利妥昔单抗、托珠单抗、阿那白滞素)均为可能无害。哺乳期可用TNF抑制剂。其他(阿巴西普、贝利木单抗、利妥昔单抗、托珠单抗、阿那白滞素)尚缺乏资料。男性备孕期可用抗TNF制剂,其他(阿巴西普、贝利木单抗、利妥昔单抗、托珠单抗、阿那白滞素)均为可能无害。同时注意孕前至少3个月应停托珠单抗,孕前6个月应停利妥昔单抗。四、风湿科的其他常用药包括免疫球蛋白、降尿酸药(别嘌醇,非布司他,苯溴马隆)、抗凝血药、ACEI和ARB、双膦酸盐等。免疫球蛋白IVIG在孕期及哺乳期可用,基于对母体良好兼容性,可能对机体无害。孕期禁用别嘌呤醇(C类)。别嘌呤醇缺乏直接相关的人体试验数据,女性妊娠期服用可引起胎儿畸形。安全起见,建议计划怀孕前应至少停别嘌呤醇3个月。别嘌呤醇对男性生育的影响迄今为止仍缺乏直接动物/人体试验数据。因缺乏确凿证据,别嘌呤醇治疗期间应严格避孕,计划怀孕前应至少停3个月。苯溴马隆和非布司他仍缺乏对于男性生育及妊娠结局影响的报道。安全起见,推荐计划怀孕前3月停用。碳酸氢钠女性可用,因为女性子宫和输卵管内是碱性环境,为精子获能和正常受精提供了保证。正常情况下,男性附睾内是酸性环境,含碳酸氢根很少,确保正常生精过程,理论上大剂量服可干扰附睾内酸性微环境,影响生精过程,所以男性备孕期不大剂量用。双膦酸盐孕期用或备孕期提前停用证据有限,尚不足以制定推荐。考虑到骨内半衰期长达10年和资料有限报道孕期用未见有害证据,故推荐孕前3月停用。哺乳期与男性备孕期资料有限尚不足以制定推荐意见。ACEI孕早期一旦发现妊娠应尽快停用,如有必要可更换成其他类的可用药。妊娠中后期避免用,哺乳期用的证据非常有限,卡托普利和依那普利入乳汁少,不大可能伤害婴儿。男性备孕期用的资料有限尚不足以制定推荐意见,但理论上应无害。钙离子拮抗剂中孕期可用硝苯地平,高达60mg/d剂量未见直接损伤证据。哺乳期也可用。孕期用氨氯地平资料尚不足以制定推荐,但孕期和哺乳期用未见有害证据。尚无男性备孕期用钙离子拮抗剂相关资料,但可能无害。抗凝药中孕期可用低分子肝素,虽然无哺乳期用肝素的相关资料,但理论应无害。孕期用华法林可与胎儿风险增加相关,故仅在特殊情况下用,哺乳期可用华法林。目前尚无男性备孕期用肝素或华法林资料,但理论上应无害。因缺乏人类和动物研究,不推荐孕期或哺乳期用利伐沙班和达比加群。以下是对于男女风湿病患者生育期药物的应用总结:表3孕期药物的使用表4哺乳期用药总结表5男性与女性生育期药物应用对比总之,对于生育期男女风湿病患者的治疗,应评价抗风湿药的适应症、疾病的严重性、药物对患者的生殖力及胎儿、哺乳期婴儿的影响,权衡利弊,制定合理的治疗方案。注:文章主要内容引自刘相源教授文章 李明2017.04.20
——抗SSA和抗SSB阳性对对妊娠的危害抗SSA和抗SSB抗体是免疫科常见的自身抗体,相对于抗双链DNA抗体、Jo-1,其危害性并不大,如果是成年人无明显症状,无炎症状态,仅抗体阳性,临床上一般不做处理,但有两种情况需要特别注意。1.抗SSA和抗SSB抗体阳性的患者需要生育;2.复发性流产者查有抗SSA和抗SSB抗体阳性一、已经证实的几个数据已有足够的文献表明:患者及抗SSA和抗SSB抗体阳性母亲,妊娠期间胎儿发生完全性心脏传导阻滞或出生婴儿发生新生儿狼疮的风险为1-2%。如果母体抗SSA和抗SSB抗体阳性,胎儿暴露于抗SSA和抗SSB抗体的风险增加。新生儿狼疮是由于母体的抗SSA和/或抗SSB IgG抗体经胎盘转运给新生儿从而获病。母亲有SLE、SS等自身免疫疾病,甚至是抗体阳性但临床表现正常的妇女(因临床无症状,未做筛查,故常生产前并不知晓抗体情况),生的宝宝都有可能发生该病。抗SSA/Ro和抗SSB/La抗体阳性母亲,如果曾生产心脏型新生儿狼疮的,则再次生产心脏型新生儿狼疮的概率高达15%。二、胎儿宫内心脏传导阻滞的监测一般,胎儿心脏传导阻滞在妊娠18-24周之间发生。因此,临床中应该对具抗体阳性的女性增加胎儿监测以发现是否有心脏传导阻滞。建议在妊娠16-24周间,应进行胎儿心脏超声检查,监测胎儿心脏结构及传导情况。三、胎儿宫内心脏传导阻滞的抢先治疗能否预先干预,降低可能的风险?羟氯喹(HCQ)400mg/天,是目前唯一有循证医学证据支持的心脏型新生儿狼疮的抢先治疗手段,研究表明HCQ可降低心脏型-新生儿狼疮的总体风险。在备孕时就应开始用药,最迟应在妊娠6周至10周期间开始使用HCQ。四、监测到发生胎儿心脏传导阻滞怎么办?目前为止,并没有使用糖皮质激素预防胎儿心脏传导阻滞的证据,因此不建议使用糖皮质激素作为抢先治疗的预防性用药。对于已发生的胎儿心脏传导阻滞,综合多个研究,认为糖皮质激素在胎儿心脏传导阻滞的治疗中疗效并不确切。但是,尽管没有确切的循证医学证据,权衡利弊后我们仍建议:对于胎儿发生一度心脏传导阻滞的孕妇,应当立即给予地塞米松治疗,相当大的可能可以使胎儿2周内心脏传导正常化。对于胎儿发生二度心脏传导阻滞或二度/三度交替的心脏传导阻滞,也应立即给予地塞米松治疗,虽然治疗可能不一定可以改善结局。对于三度心脏传导阻滞,即完全性心脏传导阻滞,即使进行糖皮质激素治疗亦不可逆转,故不建议过度治疗。五、新生儿狼疮有什么表现?顺利出生后,是否就万事大吉了呢?并不是的。对于抗SSA和抗SSB抗体阳性母亲生的宝宝,出生后我们需警惕新生儿狼疮的发生。新生儿狼疮有哪些表现呢?新生儿狼疮主要的皮肤表现为眶周融合性、鳞屑样红斑,皮疹常在出生后 4~6 周出现,好发于曝光部位,其特征性皮疹呈“浣熊眼”,也可以累及躯干和四肢。而新生儿狼疮最重要的并发症是先天性心脏传导阻滞。抗SSA和抗SSB抗体阳性的患者,首次妊娠者胎儿完全性心脏传导阻滞的发病率为0.5-2%。虽然新生儿狼疮中心脏传导阻滞的发病机制尚未被完全阐明,但怀疑是抗SSA和/或抗SSB抗体结合至胎儿心脏组织,导致房室结及其周围组织发生自身免疫性损伤所致。当然,除了皮肤病变,心脏病变,新生儿狼疮还可以表现肝胆系统损伤、血液系统损伤、神经系统损伤等,但发生几率并不高。六、抗SSA/Ro和抗SSB/La哪个对心脏影响比较大?临床上很多医生会把抗SSA抗体等同于抗SSB抗体,实际上,抗SSA抗体≠抗SSB抗体。研究提示,婴儿产前暴露在高滴度的抗SSB抗体水平下往往表现的是新生儿狼疮非心脏方面的特征,而心脏疾病主要与中、高滴度的母体抗SSA抗体水平相关,与SSB抗体相关性则没有那么强。七、新生儿狼疮应当如何治疗?新生儿狼疮的系统受累除心脏外,皮肤、血液和肝胆系统的病变往往是暂时性的。有皮损的宝宝需避免日光直射,必要时可外用激素,但不推荐使用全身激素。而心脏受累,心动过缓失代偿的患儿,有2/3需要植入起搏器。八、宝宝抗体阳性怎么办?抗SSA和抗SSB抗体阳性母亲生的宝宝,出生时抗核抗体(ANA)和抗SSA、抗SSB抗体很大可能会出现阳性,这主要是由于妊娠时母体中的抗SSAo和/或抗SSB抗体经胎盘途径转移所致。但是实际上,宝宝抗体阳性并不意味着宝宝就一定会发生新生儿狼疮,也不意味着以后得狼疮等结缔组织病的风险会增高。如上所述,新生儿狼疮发病主要由于母体中的SSA和/或SSB抗体经胎盘途径转移所致。宝宝此时的抗体,主要来自妈妈,并不是自己产生的。这些抗体往往在宝宝6个月后才会从体内消失。但是,需要注意动态观察宝宝的自身免疫性抗体,如果抗体长期阳性,宝宝日后发展为自身免疫疾病的风险则会增高。九、抗SSA/Ro、抗SSB/La抗体阳性母亲还可以母乳喂养吗?母亲抗SSA和/或抗SSB抗体阳性,还可以进行母乳喂养吗?研究提示,可在抗SSA和/或SSB抗体阳性的女性乳汁中检出大量的这些抗体,但没有证据显示新生儿狼疮是由母乳喂养所致或会因母乳喂养而加重。因此,并不反对母乳喂养。以上是学术界比较认同的结论,但在实际临床中,面对生育的头等大事,我们的处理及预防措施不能固步自封、削足适履,大胆尝试、谨慎前行才是可行的态度,糖皮质激素的应用、免疫抑制剂如环孢素他克莫司的应用、大剂量球蛋白的应用在实际临床中都观察到了肯定的效果,也有部分文献的支持。(文章缘自网络文献及余金泉医师文章)李明2017.04.20
顶级疑难的CVID!最近,风湿免疫科成功诊治两例普通变异型免疫缺陷病(CVID),均为我市首次确诊,充分体现了我院诊治疑难少见病的实力。病例一,患者刘某某,17岁的小伙,却因多次难治性肺炎住院治疗,医生也觉得奇怪。2015年4月份又出现剧烈难治的口腔溃疡,经颌面外科数次处理不愈,剧痛难以进食,后期出现典型的“雪口疮”,因疑诊白塞氏病转入风湿免疫科。经查口腔白色念珠菌感染,继续追查发现了大问题:血清IgG2.73g/l(正常7.5—17.5 g/l),淋巴细胞亚群分析示Total B(CD19+)1.0%(正常5%—18%),提示免疫缺陷,最后确诊原发性免疫缺陷病的成人类型:普通变异型免疫缺陷病。经抗感染及输注免疫球蛋白治疗好转。病例二,患者王某某,今年53岁,已有20年的腹痛腹泻史了,大便多呈黄色稀样,有时伴腹痛明显,每天大便次数可达5—6次,上述症状反复出现,数次肠镜均无明显异常,患者长期营养不良。2015年5月,腹痛腹泻再次加重,出现便血、低血钾,机缘巧合,因熟人关系入住风湿免疫科。完善检查时发现了玄机:免疫球蛋白极低,居然IgG<0.33g/l(正常7.5—17.5 g/l),淋巴细胞亚群分析示Total B(CD19+)少于1.0%(正常5%—18%)。主治医生又是百度又是维普又是Pubmed,终于使“千年冤案得以昭雪”,此乃“CVID”!获得性免疫缺陷病,也就是艾滋病(HIV),大家都很熟悉,但原发性免疫缺陷病,对大部分人来说只能是江湖上的传说了,原发性免疫缺陷病大部分发生在婴幼儿,有一种类型可以发生在成人,就是我们要说的CVID,即普通变异型免疫缺陷病。CVID是一种少见的低丙种球蛋白血症,为一组病因不同的,主要影响抗体合成的原发性免疫缺陷病。临床表现呈多样性,男女均可患病,发病年龄可在幼儿期,但更常发于学龄期,甚或成人期。其主要表现:1.难治性感染;2.消化道症状:包括慢性吸收不良综合征、脂肪泻、、乳糖不耐受症、双糖酶缺乏症、蛋白质丢失性肠病等。3.少数患者可出现淋巴结和脾肿大。此病发病率很低,亚洲人极少,据说每200万人中1-2人,可以表现为家族性,也可以散发,无传染性。治疗主要是防止感染和定期输注免疫球蛋白。
到底怎么吃?是系统性红斑狼疮患者一直关心的问题,准确回答这个问题很难,从中医讲,所为“发物”都不能吃,也就是我们说的海鲜类、易生发类,也包括春天的韭菜,豆芽等,此说法也过于绝对,会导致患者错过很多增加营养的机会。另一方面,从严格的科学证据看,却找不到可靠的数据证实某一类食物不能吃。 但在临床中,我们时常发现有些病人因食用了某种食物而致病情加重,所以饮食禁忌还是要注意的。 如果,饮食调配要根据中医临床辨证的虚实寒热选用,那么里面学问太大,不搞中医的人拿不准,也没必要。我们可以遵循两个原则。 第一、从现代医学的机体代谢观点看: 1.如果有明显的肾脏损害,蛋白质经常从尿中大量丢失造成低蛋白血症、水肿,引起身体的很多病理变化,因此必须及时补充足够的蛋白质。补充的蛋白质要以动物性优质蛋白质为主,如牛奶、鸡蛋、瘦肉等。食物量要适当,瘦肉天天每人不超过100克,鸡蛋不超过2个,假如食入量过多,病人不但不能完全吸收,还增加肾脏负担。植物蛋白来源如豆腐、豆浆等豆制品,实际是优质蛋白,也可以用,但不如动物蛋白,如大量蛋白尿,蛋白入量要限制的话,最好用动物蛋白。 2.红斑狼疮患者能量代谢发生障碍,在形成低蛋白血症的同时,有的还形成高脂血症,特别是当患者伴有发热时,消化功能降低,故宜多吃清淡轻易消化的食物,不宜多食富含脂肪的大鱼大肉。 3.侵害肾脏的病人,大多伴随水肿,在单采用激素治疗时,又会导致水钠潴留,因此要限制病人的食盐摄入量,给予低盐饮食,以免水肿症状加重。 4.激素是治疗红斑狼疮的首选药物,在红斑狼疮患者长期使用激素后,使糖代谢功能发生紊乱,严峻者可形成糖尿病。所以在长期大量使用激素的患者中,提倡少食高糖食物,限制糖的摄入量,是十分必要的。 5. 红斑狼疮的病理基础是全身性血管炎,此时血管的通透性增加,出现内脏器官的炎症表现或出现雷诺现象,因此要多吃含有维生素C的食物。长期服用激素治疗的患者,可引起钙磷代谢紊乱,骨钙丢失,造成骨质疏松,严峻者可造成骨坏死,因此平时除常规服用补钙剂以外,还应多吃一些含钙食物等。 第二、从临床经验看: 红斑狼疮治疗及康复过程中,确有某些食物可诱发或加重狼疮病情,具体如下: 1.海鲜,俗称发物。有些红斑狼疮患者食用海鲜后会出现过敏现象,系统性红斑狼疮患者大多为高过敏体质,易诱发或加重病情。 2.羊肉、狗肉、鹿肉、桂圆,性温热,红斑狼疮患者表现为阴虚内热现象者,食后能使患者内热症状加重。 3.香菜、芹菜久食引起光过敏,使患者面部红斑皮损加重,故不宜食用。 4.辛辣食物,如辣椒、生葱、生蒜、菌菇等能加重患者内热现象,不宜食用。 5.绝对禁止吸烟、饮酒。 第三、个体化原则。这才是最主要的,有人吃了一次蘑菇,病情加重了,有人吃上一夏天海鲜也没事。事实上,食物经吸收进入人体,代谢后的成分能否引起免疫反应,取决于个体反应特性,所以说,饮食禁忌没有统一的准则。那怎么办呢?有意识地去摸索,不要再短时间内吃多种可能有不利反应的食物,这样不便于观察,比如同时吃了海鲜和蘑菇,如果有不良反应,那算谁的事呢?所以要有意识地去筛选,去鉴别,去试探,从而摸索适合自己的饮食特点。
在生活中,我们经常遇到这样的中老年人,他们总感觉全身上下,不是这里痛就是那里痛,但到医院检查,又查不出是什么病。的确如此,尤其在风湿病专科门诊中,这种情况的中老年病人很常见。他们早上醒来全身酸痛,肌肉关节僵痛难忍,但往往又难以指出具体某个关节痛,也说不清是什么时候开始痛,主要是颈项部、肩背至上臂部、骨盆周围至大腿部的酸痛,起床后活动活动,反而没有那么痛。怀疑是类风湿关节炎?或骨质疏松?或其他什么风湿病?但照过X线,查过类风湿因子等,都没有发现异常。经过详细的询问病史及做有关检查,也排除了类风湿关节炎、抗核抗体相关结缔组织病、肿瘤和慢性感染(尤其结核),接着排除骨质疏松、骨关节炎。化验似乎做遍了,只有血沉和C反应蛋白增高。有相当这样的患者最后被诊断为风湿性多肌痛。 那么风湿性多肌痛究竟是什么病呢?风湿性多肌痛在国外非常常见,在西方国家属于常见病。但在国内,不仅普通老百姓对它不大认识,就连临床医生也多认识不足,其实在中国的老年人群中患病人数不少,最近10多年中国的风湿免疫科医生才开始注意风湿性多肌痛,而其他专科的医生对这个病还是陌生。风湿性多肌痛,由于临床症状的非特异性,又缺乏有诊断意义的实验室检查指标,它的症状常被临床解释为骨质疏松症或“老年风湿痛”,很多病人甚至被延误诊断多年,在痛苦中煎熬,直到逐渐的体能衰退,不能走路和生活自理,最后卧床不起而走完人生的道路,被解释为“老死了”。若是早期发现,一旦确诊,多数不需住院,只需坚持在门诊用药,症状改善非常明显。治疗除了减轻痛苦,更重要的是防止该病导致的“逐渐机体衰退而老死”,从而延长老人寿命。风湿性多肌痛主要发生在60岁以上老年,少数50多岁起病,年龄愈大患病率愈高,平均年龄为70岁,女性占多数,男女比例为1∶2~4。目前,风湿性多肌痛的病因和发病机制还不清楚。其病因可能是多因素的,在内在因素和环境共同作用下,通过免疫机制导致免疫性炎症。所以其最重要的特征就是反映身体炎症反应的血沉和C反应蛋白增高。患者常常主诉较多,全身酸痛不适,多以颈项部和肩背部症状开始,然后发展到四肢近端、颈、胸、臀等部位,有时远端肌群以及关节亦可受累,直接影响患者的生活。僵痛以晨间或久坐休息之后再起步活动时明显。晨僵可以表现为晚间上床时尚可,早上醒来就全身酸痛僵硬难忍,晨僵时间轻则半小时,重则数小时,甚至整天都不缓解。肌无力以骨盆带肌和大腿开始,逐渐发展到全身肌无力。严重者日常活动受限,梳头、刮面、穿衣、下蹲、上下楼梯都有困难,甚至床上翻身和坐起都出现困难,并且可能出现肌肉萎缩而进一步加重肌肉无力现象。部分病人可以呈波动性的缓解与复发交替。风湿性多肌痛患者虽然主诉很多,症状很重,但查体却很少有与此相关的阳性体征,呈现典型的症状与体征不相符的状况。实验室检查也只有非特异性的炎症指标(血沉、C反应蛋白等)增高。因此,诊断完全是依靠临床表现的特征和临床医生的认知性度。风湿性多肌痛的诊断要点和治疗理念治疗主要是缓解症状,阻止病变进展,防止重要脏器功能的损害。经过适当的治疗,风湿性多肌痛的病情多可迅速控制、缓解或痊愈;亦可迁延不愈或反复发作;疾病后期也可出现肌肉废用性萎缩或肩囊挛缩等严重情况。风湿性多肌痛如不伴发巨细胞动脉炎,预后较好。所以风湿性多肌痛的治疗可以相对保守,一般2年内可以停药。
站内转载:from专家访谈之张学武老师 不少病人有一种错误认识,认为能降尿酸的药物就能治疗痛风关节炎急性发作,这种概念是错误的。急性痛风关节炎发作时首先要休息,多喝水,尽快服用消炎止痛药而不是降尿酸药物。相反在急性期应用降尿酸药物会加重关节炎症状,并使痛风关节炎发作时间延长。急性痛风关节炎应规范化治疗。